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Dermocopia del Melanoma

Microstadiazione di Clark e Breslow

Durante la visita dermoscopica del paziente che presenta una lesione sospetta devono essere esaminate la cute e il tessuto sottocutaneo intorno alla lesione e la stazione linfonodale regionale, al fine di individuare eventuali metastasi satelliti o in transit. L'intera superficie cutanea deve essere esaminata per evidenziare eventuali melanomi primitivi simultanei, che si sviluppano nell'1% dei casi. In passato, il sistema di stadiazione utilizzato per il melanoma consisteva in un semplice schema, che classificava i pazienti dividendoli in tre categorie: Lo stadio I corrispondeva alla malattia localizzata, lo stadio II alle metastasi regionali e lo stadio III alle metastasi a distanza.

Tuttavia, dal momento che l'80% dei pazienti a cui attualmente viene diagnosticato un melanoma presentano uno stadio I, la nuova classificazione contempla anche lo spessore e l'ulcerazione della malattia, classifica il tumore primitivo, il numero di linfonodi interessati da metastasi, distingue tra metastasi linfonodali occulte versus palpabili, classifica le metastasi linfonodali regionali, il sito delle metastasi a distanza e valuta la presenza di un elevato siero LDH nella classificazione delle metastasi.


La microstadiazione di Clark

La microstadiazione di Clark si basa sulla profondità dell'infiltrazione cutanea del melanoma e definisce il livello anatomico di invasione.

Nella classificazione di Clark, il livello I è rappresentato dall'epidermide, il livello II si estende fino al derma papillare, il livello III infiltra ulteriormente nel derma papillare espandendosi in questo strato il livello IV si estende al derma reticolare ed il livello V raggiunge lo strato adiposo sottocutaneo. Un aumentato spessore di Breslow e una maggiore profondità d'invasione (livello di Clark) sono indice di una cattiva prognosi.

 

La microstadiazione di Breslow

Il metodo di microstadiazione di Breslow misura l'effettivo spessore del tumore, utilizzando un micrometro oculare. Questa misurazione richiede da parte del chirurgo e dell'anatomopatologo una serie di precauzioni riguardanti l'escissione, il trattamento iniziale del campione, l'escissione ed il taglio delle sezioni più rappresentative.

La misurazione dello spessore secondo Breslow è molto affidabile: le differenze intra- e inter-osservatore sono basse. Diversi studi hanno dimostrato che lo spessore del tumore è un parametro prognostico più affidabile rispetto ai livelli di microstadiazione di Clark.

Recentemente é stato dimostrato che l'ulcerazione é il fattore prognostico più rilevante per lesioni spesse più di 1mm, mentre i livelli IV e V della microstadiazione di Clark rimangono parametri significativi soltanto per lesioni di spessore inferiore a 1 mm.

Un importante traguardo raggiunto nell'ultimo decennio nel campo della diagnosi precoce e del trattamento delle metastasi linfonodali occulte è rappresentato dalla biopsia intra-operatoria del linfonodo sentinella, la prima stazione di drenaggio linfonodale del melanoma primitivo.

Questi linfonodi possono essere identificati tramite una linfoscintigrafia preoperatoria e, nella fase intra-operatoria, tramite un colorante vivo o un radiocolloide marcato con isotopi e rilevato successivamente da un'apposita sonda manuale.

Se effettuate da mani esperte, la mappatura linfatica e la biopsia del linfonodo sentinella garantiscono un'alta affidabilità.

 

Le caratteristiche cliniche del melanoma sono variabili, come del resto si evince anche dai valori relativamente bassi di sensibilità (percentuale dei casi identificati rispetto al totale dei casi osservati) che si ottengono con la diagnosi clinica, compresi fra il  67% e il 91%.

 

Il melanoma in situ ed il melanoma inizialmente invasivo sono generalmente lesioni di piccolo diametro, maculari o leggermente palpabili, di forma più o meno asimmetrica dai bordi irregolari, con pigmentazione che varia dal rosso al marrone nerastro. La diagnosi differenziale clinica con il nevo di Clark può talvolta risultare difficile anche per i dermatologi esperti.

 

Il melanoma invasivo si presenta generalmente come una formazione papulosa o nodulare, talvolta ulcerata e, tipicamente, mostra differenti tonalità di colore, dal marrone al nero, ma anche  con aree bianco-rossastre o bluastre. Tuttavia, in alcuni casi la pigmentazione può addirittura mancare, costituendo il cosiddetto “melanoma amelanotico”.

 

Recentemente, Wolf et al.  hanno dimostrato che la performance diagnostica del clinico, nel caso di  melanomi  “spessi” (indice di Breslow >4mm), può essere inferiore a quella osservata in caso di melanomi in situ.

 

Il reperto anamnestico relativo a modificazioni di dimensioni, forma e colore delle lesioni, può risultare di particolare utilità  nella diagnosi del melanoma, congiuntamente al rilevamento di sanguinamento spontaneo o di ulcerazione.

Gli aspetti fondamentali diagnosi dermoscopica delle lesioni melanocitarie equivoche del volto e gli aspetti dermoscopici di difficile interpretazione nella diagnosi differenziale tra lentigo solare, lentigo maligna e cheratosi attinica pigmentata sono definiti piuttosto chiaramente.